Spondilita anchilozantă este o boalǎ inflamatorie cronicǎ, cu determinism imun, definită prin manifestǎri la nivelul aparatului locomotor, axiale (articulaţiile sacro-iliace, coloana vertebrală) şi periferice (enteze, locul de inserţie a tendonului/ capsulei la nivelul osului, şi articulaţii periferice) şi prin numeroase manifestări sistemice.
Caracteristica principală a bolii este evoluţie spre anchilozǎ prin înlocuirea inflamaţiei cu producerea de os. Boala afectează predominant sexul masculin (raportul între sexul masculin / feminin fiind unul de 4 / 1). Debutul tipic este la vârstă tânǎrǎ (18 - 35 ani), boala îmbrăcând un puternic caracter dizabilitant.
Care sunt cauzele spondilitei anchilozante?
Etiologia bolii este încă necunoscută, dar sunt incriminați o serie de factori printre care enumerăm:
factorul genetic - prezenţă incontestabilǎ, exprimatǎ de antigenul HLA-B27 (90% cazuri); agregabilitatea familialǎ (în 15-20% cazuri) susţine susceptibilitatea genetică;
factorul infecţios (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli şi alte bacterii Gram negative) – cel mai probabil prin colonizarea asimptomatică a intestinului, având rolul de factor trigger; acţiunea lor nu se exercitǎ direct, ci prin intermediul sistemului imun.
Care este tabloul clinic din spondilita anchilozantă?
Spondilita anchilozantă este o boală cu evoluţie cronică, cu pusee de acutizare. Boala este sugerată de următoarele elemente:
- bărbat tânăr, 18 - 35 ani;
- dureri lombare joase, iniţial cu caracter mecanic, apoi inflamator;
- sciatică în “basculă” (alternanţa iradierii durerii vertebrale lombo-sacrate pe faţa posterioară a membrelor inferioare);
- redoare matinală vertebrală;
- rahialgii toracice şi cervicale cu caracter inflamator sau mecanic (doar iniţial);
- oligo-artrite asimetrice, cu afectare predominantă a articulaţiilor mari ale membrelor inferioare;
- afectare oculară de pol anterior (conjunctivite, irite, iridociclite, adesea bilaterale, recidivante);
- istoric familial pozitiv pentru spondilita anchilozantă.
În primele etape, boala este definită printr-un sindrom algo-funcțional tip inflamator cu expresie axială şi/sau periferică, dominant fiind fenomenul inflamator, articular. Subiectiv, pacientul acuză:
- durere lombo-sacro-fesierǎ cu accentuare nocturnǎ sau prezentă dimineaţa la trezire, persistentă;
- redoare vertebrală lombarǎ ce se ameliorează cu mobilizarea;
- iradiere de tip sciatic fără a depăşi genunchiul, uneori cu caracter alternant, în “basculă”;
- rahialgii lombo-sacrate ce ascensioneazǎ treptat, în “pată de ulei”;
- artrite periferice asimetrice;
- uveite, iridociclite bilaterale, recidivante.
Etapa tardivǎ a bolii are ca expresie majoră limitarea mobilităţii vertebrale, eventual anchiloza, suportul fiind osificarea. Subiectiv, pacientul relatează: algiile axiale şi periferice pot lipsi, dat fiind osificarea structurilor implicate; menţinerea rahialgiilor cu predominanţă în segmentele toracal superior şi cervical, entezitelor sau artritelor periferice; simptome şi semne ale disfuncţiei respiratorii de tip restrictiv. Atitudine clasică de “schior” în stadii avansate: poziţie vicioasǎ a corpului caracterizatǎ de proiecţia anterioarǎ a capului, accentuarea cifozei toracice, rectitudine lombarǎ, umeri în anteproiecţie, abdomen proeminent, flexia articulaţiilor coxo-femurale şi a genunchilor.
Manifestările sistemice din spondilita anchilozantă
Afectarea oculară este cea mai frecventă, predominant de pol anterior; conjunctivita, irita, iridociclita pot precede sau evolua odată cu suferinţa articulară, sunt recurente şi necesită terapie patogenică imunosupresoare şi/sau terapie biologică, alături de terapia specifică.
Afectarea cardiovasculară se caracterizează prin insuficienţă aortică, rezultat al aortitei specifice spondilitei anchilozante şi tulburări de conducere.
Afectarea pulmonară: inflamaţia articulaţiilor costo-vertebrale şi costo-sternale cu osificare ulterioară conduce la limitarea amplitudinii mișcărilor respiratorii şi insuficienţă respiratorie restrictivă; fibroză pulmonară este adesea fără expresie clinică.
Afectarea renală poate fi legată de nefropatia cu IgA sau amiloidozǎ secundară inflamaţiei cronice ce caracterizează spondilita anchilozantă.
Manifestarile neurologice sunt de obicei rezultatul fracturilor vertebrale (coloana osificată, rigidă din spondilita anchilozantă se fracturează ca un os lung).
Afectarea intestinală: inflamaţie macro- şi microscopică este prezentă în majoritatea cazurilor, susţinând implicarea intestinului în patogenia spondilartritelor.
Cum investigăm o spondilită anchilozantă?
1) Testele sangvine sunt nespecifice; se înregistrează creşterea parametrilor sindromului inflamator (proteina C reactivă, fibrinogen, viteza de sedimentare a hematiilor) în formele severe şi în puseele de activitate ale spondilitei anchilozante. Bulversarea imunologică se traduce prin valori crescute ale IgA, posibil secundar afectării enterale, chiar subclinice. Antigenul HLA-B27 este pozitiv în procent de peste 90%.
2) Explorările imagistice
a) Radiografia coloanei vertebrale și bazinului
Examenul radiologic oferǎ elemente importante pentru diagnostic, stadializare şi evidenţierea progresiei spondilitei anchilozante. Este obligatorie efectuarea următoarelor radiografii: bazin pentru articulaţiile sacro-iliace (la 45 grade), vertebrală dorso-lombară (faţă şi profil), ale altor articulaţii afectate. Sacroiliita, bilaterală şi simetrică, este considerată marker de diagnostic al spondilitei anchilozante care apare precoce şi evoluează în 4 stadii.
Aspect de coloana de “bambus” în spondilita anchilozantă
b) Computer - tomograful evidenţiazǎ precoce sacroiliita.
c) Scintigrafia cu Tc99 contribuie la evidenţierea leziunilor axiale şi periferice încă de la debut, prin hiperfixarea trasorului la nivelul localizărilor procesului inflamator.
d) Rezonanţă magnetică nucleară este utilă pentru diagnosticul precoce al spondilitei anchilozante, evidenţiind atât modificările articulare cât şi cele entezitice.
Cum evoluează spondilita anchilozantă?
Evoluţia spondilitei anchilozante este îndelungatǎ cu exacerbǎri şi remisiuni spontane sau terapeutice; cu cât debutul bolii este mai precoce, cu atât evoluţia sa este mai severǎ şi afectarea funcţională mai semnificativă. Factorii de prognostic negativ ai spondilitei anchilozante sunt: afectarea articulaţiilor coxofemurale, irită, VSH (viteza de sedimentare a hematiilor) crescut, limitarea precoce a mobilitǎţii coloanei lombare, rǎspunsul slab la AINS (antiinflamatorii nesteroidiene), oligoartrita, dactilita, debutul juvenil al bolii.
Cum tratăm o spondilită anchilozantă?
Obiectivele principale ale tratamentului la pacienţii cu spondilita anchilozantă sunt:
- reducerea inflamaţiei şi durerii;
- încetinirea evoluţiei bolii;
- prevenirea anchilozelor, deformǎrilor, poziţiilor vicioase, a dizabilitǎţii;
- reducerea deficitului locomotor şi respirator;
- recunoaşterea şi tratamentul complicaţiilor extra-articulare.
Regimul igieno – dietetic din spondilita anchilozantă
repausul prelungit la pat se impune doar în condiţiile unui etape acute; în general, se recomandă repaus pe pat tare, cu pernă mică şi cu perioade lungi de decubit ventral pentru menţinerea rectitudinii coloanei; pentru articulaţiile periferice se recomandă repausul în poziţii funcţionale;
- respectarea posturilor vertebrale şi periferice corecte în orice condiţie, ortostatism, şezând, etc;
- înlăturarea focarelor de infecţie/tratarea corectă a infecţiilor intercurente ce pot constitui elemente trigger pentru episoadele de activitate ale spondilitei anchilozante;
- regim alimentar bogat vitaminizat şi adaptat restricţiilor impuse de tratamentul medicamentos;
- angajarea unui regim de viaţǎ activ fizic, evitând suprasolicitǎrile fizice;
- educaţia pacientului pentru cunoaşterea bolii sale, a agregabilităţii familiale şi mai ales, a caracterului invalidant a bolii.
Tratamentul medicamentos are în atenţie terapia simptomatică cu AINS, eventual corticosteroizi şi tratamentul patogenic (Sulfasalazină, Metotrexat, Azatioprină, Ciclosporina A). În unele cazuri, se folosește terapia biologică anti-TNFα: Infliximab, Adalimumab, Etanercept. Se diferenţiază în funcţie de activitatea bolii şi de forma de boală, axială sau periferică.
Tratamentul chirurgical se adreseazǎ stadiilor avansate, invalidante ale bolii, mai ales afectării articulaţiilor portante; cele mai utilizate sunt osteotomia şi artroplastia.
Tratamentul ortopedic al spondilitei anchilozante include folosirea ortezelor pentru coloana vertebrală atunci când coloana vertebrală se deformează. Kinetoterapia are rol important, având ca obiective prevenirea sau reducerea sechelelor funcţionale axiale şi creşterea mobilitǎţii, îmbunătăţirea calităţii vieţii. Managementul non-farmacologic include: terapia cu agenţi fizici: electroterapie, balneoterapie, termoterapie; kinetoterapia şi hidrokinetoterapia – exerciţii fizice cu rol de tonifiere a musculaturii paravertebrale şi abdominale, exerciţii respiratorii.
